К вопросу о лечении дисменореи и предменструального синдрома

Доказано, что из 35 млн женщин детородного возраста 30–50% страдают от болей во время менструаций, (дисменорея), при этом от 10 до 15% женщин каждый месяц в течение 1–3 дней нетрудоспособны. Дисменорея является основной причиной кратковременного отсутствия молодых женщин на учебных или рабочих местах.
Первичная дисменорея отмечается во время овуляторных циклов и в отличие от вторичной дисменореи не связана с патологией органов малого таза, например с наличием спаек.
Наиболее частый симптом при дисменорее спастические боли в нижних отделах живота, которые могут иррадиировать в поясницу и бедра. Более чем в 50% случаев боли сопровождаются следующими симптомами: тошнота и рвота (89%), общее недомогание (85%), диарея (60%), боли в области поясницы (60%), головная боль (45%). Продолжительность симптомов обычно составляет 48–72 ч, при этом боли начинаются за несколько часов или сразу после начала менструации.

В этиологии дисменореи доказана роль простагландина Е2 (ПГЕ2) и простагландина Е2-альфа (ПГE2-aльфa), которые формируются из фосфолипидов мембран отмерших клеток менструирующего эндометрия.
ПГЕ2 обусловливает дисагрегацию тромбоцитов и является вазодилататором. ПГЕ2-альфа вызывает болевые ощущения и способствует сокращению гладкой мускулатуры. В свою очередь эстрогены способны стимулировать синтез и/или высвобождение ПГЕ2-альфа и вазопрессина (ВП), что способствует повышенной активности матки. Поэтому оральные контрацептивы, в которых основным компонентом является прогестин, успешно применяются для лечения дисменореи.
Целью терапии первичной дисменореи является купирование спастических болей внизу живота и других простагландин-индуцированных эффектов.
В табл. 1 представлены препараты, применяемые для лечения первичной дисменореи, включая нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и комбинированные оральные контрацептивы (КОК).
Клинически нельзя предсказать, какое из НПВС будет максимально эффективно у конкретной пациентки. Результаты лишь показывают преимущество НПВС над плацебо. Препарат необходимо подбирать в течение 2–4 менструальных циклов. В случае отсутствия эффекта терапии у некоторых пациенток можно добиться результата, применяя НПВС другого класса. НПВС успешно используются в 77–80% случаев дисменореи. Принято начинать терапию с таких препаратов, как диклофенак, кетопрофен, ибупрофен, напроксен.
Пациентке необходимо объяснить, что начинать прием НПВС необходимо до появления симптомов. Кратковременный прием НПВС при дисменорее практически не дает побочных эффектов, или они выражены незначительно. Раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта легко предотвратить, принимая НПВС после еды или молока. Следует избегать одновременного приема НПВС, не перечисленных в табл. 1, вместе с каким-либо препаратом, указанным в ней. Например, прием аспирина вместе с любым препаратом из табл. 1 может значительно усилить его токсические свойства, вызвать образование пептических язв, поражение печени и почек. Пациенты с аллергической реакцией на аспирин, в особенности те, у которых развивался анафилактический шок, должны быть предупреждены о том, что им не следует принимать НПВС.
КОК устраняют дисменорею примерно у 90% пациентов путем уменьшения толщины эндометрия и, соответственно, количества ПГ. Применение КОК приводит к появлению ановуляторных менструальных циклов.
Применение НПВС оказывается неэффективным у 20–30% пациенток, а КОК – у 10%. Предполагается, что при их неэффективности причиной дисменореи является чрезмерная стимуляция матки адренергической нервной системой. В одном из исследований была показана эффективность применения агониста альфа-адренергических рецепторов клонидина при терапии дисменореи, не купировавшейся применением НПВС и КОК. Его применяют в дозе 0,1 мг 3 раза в день в течение первых 2–3 дней менструации.

Предменструальный синдром
Установлено, что от 30 до 50% женщин страдают от проявлений предменструального синдрома (ПМС). У 20–30% отмечаются симптомы ПМС значительной степени выраженности.
В отличие от дисменореи ПМС не имеет четкого определения. Существуют определенные критерии для диагностики ПМС. Они включают:
1. Клинические признаки и/или симптомы повторяются в лютеиновую фазу менструального цикла. В разной степени выраженности они присутствуют в каждый менструальный цикл.
2. Во время фолликулярной фазы менструального цикла симптомы, как правило, исчезают и по крайней мере 7 дней цикла должны быть “бессимптомными”. Большинство пациенток отмечают отсутствие симптомов сразу после начала менструации вплоть до овуляции.
3. Комбинация физических, психологических и поведенческих изменений мешает нормальным взаимоотношениям с другими людьми и обычной активности. В табл. 2 представлены основные симптомы ПМС.
Целью лекарственной терапии является уменьшение проявлений симптомов ПМС. Эффективность терапии зависит от чувствительности пациентки к выбранным препаратам, а также от поведения окружающих ее людей. В табл. 3 представлены схемы лечения ПМС различными препаратами. Было доказано, что ни один препарат не подходит для длительного лечения ПМС. Одновременно с лекарственной терапией целесообразно использовать психотерапевтические воздействия для уменьшения стресса, а также систему гимнастических упражнений.
Пациентки должны понимать эмпирический характер терапии и возможность очень хорошего эффекта от любого лекарственного препарата, вспомогательной терапии и комбинированного лечения.
В одном из исследований в течение 6 мес применяли агонист гонадотропин-рилизинг-фактора леупролида ацетат в дозе 3,75 мг внутримышечно каждый месяц. Выраженность поведенческих и физиологических симптомов ПМС значительно уменьшились. Переносимость препарата была хорошей. Но при тяжелой предменструальной депрессии эффективность его применения оставалась низкой, а в отдельных случаях препарат вообще не оказывал благотворного действия. Такое различие в эффективности воздействия леупролида объяснялось различными вариантами ПМС и тем, что настроение и поведенческие реакции контролируются нейропептидами, регуляция которых зависит от колебания гормонов яичников.
Ряд авторов полагают, что проявления ПМС могут быть купированы немедикаментозно, путем просветительских бесед, уменьшением стрессов и различными диетами. В некоторых работах описывали эффективность применения алпразолама благодаря его анксиолитическим и антидепрессивным свойствам. В исследовании пероральными препаратами прогестерона и алпразолама по сравнению с плацебо, назначаемыми с 18-го по 2-й дни цикла, было выяснено, что эффективность прогестерона была такой же, как и плацебо. А при лечении алпразоламом у 50% пациенток наблюдали уменьшение болей и улучшение настроения. Алпразолам применяли в дозе 0,25 мг. Несмотря на то что недостаточность прогестерона в организме женщины как этиологический момент в возникновении ПМС не была доказана, многие врачи продолжают довольно широко применять его для лечения ПМС. Но как показывают последние исследования, его действие не более эффективно, чем плацебо.
В последних исследованиях была показана ведущая роль избирательных ингибиторов нейронального захвата серотонина в купировании основных проявлений ПМС. Особенно эффективным оказался флуоксетин, который применяли ежедневно в дозе 20 мг. Итак, эффективность флуокситина, алпразолама и леупролида достаточно высока для купирования основных проявлений ПМС, но потенциальная возможность побочных эффектов ограничивает применение этих препаратов у некоторых пациенток.