Исходя из доказанной взаимосвязи развития ПМС с изменением содержания стероидных гормонов, естественно, что его проявления нивелируются с выключением гормонопродуцирующей функции яичников, т. е. с началом менопаузы. Однако во время перименопаузальной гормональной перестройки, предшествующей наступлению гипогонадного состояния, в организме происходят изменения, выражающиеся в абсолютной и/или относительной гиперэстрогении, гиполютеинизме на фоне ановуляции и флюктуирующих (больших) выбросов гонадотропинов. В это время под воздействием гормонального дисбаланса у женщин могут появляться или усиливаться циклические недомогания (даже при отсутствии регулярных менструальных кровотечений), которые получили название трансформирующегося предменструального синдрома.
ПМС может ухудшать течение ряда других заболеваний. Так, на последние четыре дня МЦ приходится 33 % случаев острого аппендицита, 31,1 % острой респираторной вирусной инфекции, 30 % воспалительных заболеваний мочевыводящих путей. Поэтому, принимая во внимание изменчивость и многочисленность гетерогенных проявлений ПМС, при его диагностике нужно исходить, в первую очередь, не из анализа симптоматики как таковой, а из наличия цикличности в манифестации этой симптоматики.
В правильной диагностике ПМС большую роль играет простой, но очень эффективный метод — самонаблюдение. Желательно ведение дневника в течение не менее двух-трех МЦ, где пациентка отмечает свои жалобы и интенсивность их проявления.
Сегодня большое значение в диагностике ПМС уделяется лабораторным методам определения гормонального статуса, ультразвуковому исследованию гениталий, а также дополнительным методам исследования, назначаемым в зависимости от клинических проявлений.
Долгое время тезис Severino (1964) “…этиология ПМС неизвестна, течение вариабельно, лечение симптоматическое…” для некоторых специалистов был удобным “штампом”, объясняющим собственную некомпетентность в диагностике и лечении этого патологического состояния. Однако со временем, в ходе накопления знаний о механизмах развития ПМС и его клинических особенностях это высказывание утратило свою категоричность, а лечение, переходя из разряда чисто симптоматического, все более приближается к патогенетическому.
Обязательной при лечении ПМС является нормализация режима труда и отдыха с полноценным сном, дозированными физическими нагрузками и лечебно-профилактическим питанием [4, 5].
Применение препаратов, влияющих на тканевой метаболизм, ввиду их многообразного и разнонаправленного действия, целесообразно практически при всех вариантах течения ПМС. Среди них в первую очередь следует выделить вазоактивные препараты (pentoxifylline, nicergoline), которые, благодаря своему ангиопротекторному действию, улучшению микроциркуляциии, положительному инотропному влиянию на миокард, стабилизируют регионарную гемодинамику.
Близкими к ним по механизму действия являются венотоники и влияющие на реологию крови препараты (экстракт гингко билоба и троксерутин), оказывающие комплексное ангиопротекторное действие. Эти препараты повышают тонус вен, мелких артерий и артериол, снижают проницаемость сосудов, предотвращая фильтрацию низкомолекулярных белков, электролитов и воды в межклеточное пространство. Совокупным клиническим проявлением их действия является значительное уменьшение отеков, чувства тяжести, усталости, тимолептическое и ноотропное действие (вследствие уменьшения гидрофильности ткани мозга и нормализации мозгового кровообращения), вторичный анальгезирующий эффект.
Среди средств, участвующих в регуляции тканевого метаболизма, важнейшее место занимают антиоксиданты (АО) (витамины С, А, Е, микроэлементы цинк, медь и селен), контролирующие уровень свободно-радикальных реакций окисления и предотвращающие накопление в организме их токсических продуктов. Помимо этого действия, АО принимают активное участие в различных звеньях обмена веществ (в частности, в дыхательной цепи митохондрий), синтезе и метаболизме многих БАВ, влияют на состояние регулирующих систем клетки и ее структуру, что дает возможность их использования также в качестве адаптогенов.
Разнообразные симптомы ПМС, связанные с ретенцией жидкости (увеличение массы тела, отеки, масталгия, психоэмоциональные проявления), коррелируют с нарушениями в системе ренин–ангиотензин–альдостерон. Поэтому специфический антагонист альдостерона — спиронолактон в данном случае имеет не только симптоматическое, чисто мочегонное действие, но и патогенетический эффект. Помимо этого, спиронолактон в дозе 50,0–100,0 мг/сут. блокирует рецепторы андрогенов, подавляет синтез последних в яичниках, усиливает периферическое превращение их в эстрон, что определяет целесообразность его назначения при гиперандрогенных состояниях ПМС.
Учитывая весомую роль ПГ в генезе ПМС, рационально применение средств с антипростагландиновой активностью (индометацин, ибупрофен, нимесулид), особенно при превалировании болевых проявлений, симптомов задержки жидкости, раздражительности, агрессивности, невозможности сосредоточиться и др.
Принимая во внимание распространенность психоэмоциональных симптомов при ПМС, традиционно широко назначаемыми при данной патологии являются психотропные и седативные препараты, особенно ингибиторы обратного захвата серотонина (fluoxetine), которые в контексте лечения ПМС приобрели новое значение как саногенные агенты глубокого патогенетического действия.
Среди психотропных препаратов необходимо выделить группу ноотропов (пирацетам, инстенон). Следует отметить особое значение цереброактивных препаратов при лечении ПМС как нейро-эндокринной патологии, а именно их опосредованное влияние на гормоногенез в периферических эндокринных железах путем нормализации метаболических процессов в гипоталамо-гипофизарной области. В связи с этим включение ноотропов в комплекс лечения ПМС является патогенетически оправданным и целесообразным практически при всех его формах.
При гиперпролактинемии в общий комплекс лечения целесообразно включать ингибиторы секреции пролактина — эрголиновые производные — bromocriptine, cabergoline, препараты, содержащие Agnus Castus. На сегодня взгляд на возможности применения этих препаратов при ПМС значительно расширился; их рассматривают, в первую очередь, как препараты нейромедиаторного действия — агонисты дофаминовых рецепторов, поддерживающие нейрохимический баланс в туберо-инфундибулярной системе в ЦНС. Таким образом, при их назначении учитывают не только биохимические критерии — абсолютное повышение сывороточного уровня пролактина, а и клинические признаки — наличие кризовой или цефалгической формы ПМС.
Классический тезис Р. Франка (1931) о возможности развития ПМС только при условии овариальной активности лежит в основе современной (J. Studd и W. Cronje, 2001) стратегии супрессии овуляции как одного из действенных методов лечения ПМС. В этом направлении вместо билатеральной оофорэктомии (Battey’s operation) используются препараты для обратимого фармакологического выключения яичников — агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, а также КОК, преимущественно монофазные. Их подбирают c учетом гестагенного компонента: при необходимости антиандрогенного действия используется диеногест (жанин), для антиминералокортикоидного эффекта — дроспиренон (ярина).
Гестагенотерапия показана при недостаточности лютеиновой фазы цикла. При выборе препарата оценивают не только его прогестагенную активность, но и наличие или отсутствие побочных, остаточных эффектов, которые могут быть в контексте лечения ПМС как полезными, так и нежелательными. В связи с этим, целесообразно отдавать предпочтение современным производным прогестерона, лишенным андрогенной, эстрогенной и кортикостероидной активности, а наоборот, с присущими антиандрогенными и антиэстрогенными свойствами, что обеспечивает их хорошую переносимость и необходимый спектр действия (дидрогестерон).
В настоящее время одной из достаточно перспективных отраслей медицины и санологии остается биологическая медицина, включающая традиционные и адаптированные методы лечения, рациональность и безопасность которых подтверждена вековой практикой — фито-, антигомотоксическая и мануальная терапия, классическая гомеопатия, акупунктура и другие.
Включение в схему лечения ПМС препаратов природного происхождения, регулирующих кровоснабжение, трофику, метаболизм и функциональное состояние ЦНС, а также обладающих эстрогеноподобным действием, целесообразно ввиду нейро-эндокринной природы последнего. Активными компонентами подобных фитопрепаратов традиционно являются экстракты боярышника колючего, валерианы лекарственной, зверобоя продырявленного, мяты перечной, мелиссы лекарственной, хмеля обыкновенного, цимицифуги и др. Использование комплексных лекарственных средств, в т. ч. комплексных антигомотоксических препаратов, произведенных на их основе, оказывает седативное, анксиолитическое, антидепрессивное действие. Последнее обусловлено нормализацией нейротрансмиттерной передачи за счет ингибирования моноаминооксидазы и катехолметилтрансферазы, регуляцией продукции питуитарных гормонов.
Сегодня натуропатия не конкурирует с общепринятыми методиками, а органично вписывается в лечебно-профилактические программы, повышая их эффективность, минимизируя риск реализации побочного действия и нагрузку на выделительные системы организма.
В таблице 1 представлены совокупные сведения об основных группах фармпрепаратов, которые применяются для лечения и профилактики ПМС (по данным современной литературы и собственного опыта).
Учитывая, что ПМС является хроническим заболеванием с длительным течением и циклическими клиническими проявлениями, первоочередное значение в комплексе его саногенеза имеет не только правильный выбор препаратов и их адекватной дозы, но и режим дозирования. Как правило, курс лечения ПМС достаточно длительный и может занимать лютеиновые фазы (а при определенных фармакодинамических особенностях используемых медикаментов — фолликулярные) нескольких последовательных МЦ. В случаях рецидива или с целью профилактики терапия может повторяться через определенное время. Во время разработки лечебных мероприятий для достижения максимума саногенного действия выбранных препаратов на момент манифестации клиники ПМС необходимо обращать внимание на их фармакокинетические и фармакодинамические особенности (время достижения максимальной концентрации в плазме крови, период полувыведения, время реализации действия и др.), в связи с чем некоторые средства рационально назначать непосредственно накануне проявления симптоматики, а другие — начиная с первой фазы.
Литература
[1] Громов Л. А. Нейропептиды. – К.: Здорв’я, 1992.
[2] Кэттайл В. М., Арки Р. А. Патофизиология эндокринной системы. – СПб.–М.: Невский диалект – Издательство БИНОМ, 2001.
[3] Манухин И. Б., Тумилович Л. Г., Геворкян М. А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. – М.: МИА, 2001.
[4] Марторано Дж., Морган А., Фрайер У. Предменструальный синдром. – СПб.: Комплект, 1998.
[5] Серова Т. А. Здоровье женщины: менструальный цикл и гормоны в классической и нетрадиционной медицине. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2000.
[6] Сметник В. П., Тумилович В. Г. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей. – М.: МИА, 1998.
[7] Фромен Н., Кригер Д. Эндокринные заболевания, обусловленные заболеваниями ЦНС// Эндокринология и метаболизм/ Под ред. Ф. Фелинга и др. – М., 1985.
[8] Хухо Ф. Нейрохимия. Основы и принципы. – М.: Мир, 1990.
[9] Loch E., Selle H.. Boblitz N. Treatment of PMS with Phytopharmaceutical Formulation Containing Vitex agnus castus// J. of Womens Health. – 2000. – Vol. 9, № 3. – P. 315–320.
[10] Dalton K., Green R. The Premenstrual syndrome// BMJ. – 1953. – № 1. – P. 1007–1014.
[11] Deuster P. A., Tilahum A. Biological, social and behavioural factors assocated with PMS// Arch. Fam. Med. – 1999. – № 8. – P. 122–128.
[12] Frank R. T. The hormonal causes of premenstrual tension// Arch. Neurol Psychianry. – 1931. – № 26. – P. 1052–1057.
[13] Freeman E. Treatment of severe PMS// JAMA. – 1995. – № 51. – P. 54.
[14] Gold J. H. Premenstrual dysphoric disorder// JAMA. – 1997. – Vol. 278. – P. 1024.
[15] Ob/Gyn Secrets/ Ed. Thomas J. Bader. – Philadelphia: Hanley and Belfus, 2003.
[16] Studd J., Cronje W. Transdermal estrogens for the treatment of PMS// Adv. in Gyn. Endocrin. – 2000. – № 4. – Р. 83–89.
[17] Tatarchuk T. F., Solsky J. P. Shevchuk T. V. Et al. The Premenstrual syndrome in different age groups// Climacteric J. of the International Menopause Society. – 1999. – Vol. 2 (Suppl. 1). – P. 163.
[18] Tatarchuk T. F., Solsky J. P., Shevchuk T. V. et al. Clinical peculiarities of the premenstrual syndrome in women of different age// Maturitas. – 2000. – Vol. 35 (Suppl. 1). – P. 48.
Статьи на похожую тематику:
Рис. 1 Возможные пути метаболизма прогестерона в ЦНС
